B.美術総合基礎コース

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□申込内容の確認

美術総合基礎コース（対象：中学３年生～高2生）2024年度「中期」講座

□申込内容

□入会金（円/税込）

13,000

□受講コマ数選択（円/税込）

□ご要望・相談等

□支払い方法

一括納入

分割２回納入

分割３回納入※手数料が必要

□初講日

□初講日の開始時間とコマ数

∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽ artneuf ∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽

□受講者　氏名（漢字）

□受講者　氏名（フリガナ）

□第一志望大学名学科・専攻コース　※未定の場合「未定」と入力

□第二志望大学名学科・専攻コース

□出身・在学高校、または中学校名称

□現在の学年

□性別

男性

女性

□生年月日（西暦年・月）

□住所2（都道府県・市区町村番地、建物名・部屋番号）

□登録電話番号（緊急連絡先）※本人携帯は不可

□登録電話番号の所有先

母親の携帯番号

父親の携帯番号

自宅

その他

□本人携帯電話 ※任意

□本人メールアドレス ※任意

∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽ 保護者様情報 ∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽

□保護者様　氏名（漢字）

□保護者様　氏名（フリガナ）

□受講者との関係

父親

母親

その他

□保護者住所

同上

その他（✔をした方は下記住所欄に記入してください）

＞上記で「その他」にチェックを入れた方は住所を入力してください

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□登録（返信先）メールアドレスを入力ください　※未成年の場合、本人以外のアドレスが必要です

注意＞返信メールの送信先です

□再度登録（返信先）メールアドレスを入力ください

※「返信エラー」防止のためアールヌフのメールアドレス（info@art-neuf.com）を必ず登録して返信をお待ちください

メール登録理解しました

□登録メールアドレスの所有者

母親

父親

その他

以下の内容を確認しましたらチェックを入れて「送信」へ進みください

本申込を送信後、送信された申込内容に不備がないか確認をいたします。確認が出来次第「返信メール」をお送りいたしますので、返信メールが届きましたら速やかに受講料の納入をお願いいたします。納入期限は「返信メール」到着後から10日以内とし、遅れる場合は必ず支払予定に関してご相談頂きますようお願いします。

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